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6.ご本人のご住所：

7.ご本人の要支援：

8.ご本人の要介護：

9.ご本人の障害認定：

10.ご本人の現在の住まい：

11.ご本人の現状について：

12.ご本人の収入について：

13.ご本人の現在利用中の介護サービス（利用しているサービスがある方はチェックしてください）

14.ご本人のかかりつけ医のあるなし：

15.ご本人のかかりつけ医療機関名：

同居する方がある場合にお答えください

16.同居人のお名前：

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18.同居人の性別：

19.同居人の生年月日：

20.同居人の郵便番号： 〒 -

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23.同居人の要介護：

24.同居人の障害認定：

 

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